医宗金鉴:[卷二] 辨太阴病脉证并治全篇

 喜洋洋   2019-03-21 20:03   498 人阅读  0 条评论
    六气之邪,感人虽同,人受之而生病各异者,何也?盖以人之形有厚薄,气有盛衰,藏有寒热,所受之邪,每从其人之藏气而化,故生病各异也。是以或从虚化,或从实化,或从寒化,或从热化。譬诸水火,水盛则火灭,火盛则水耗,物盛从化,理固然也。诚知乎此,又何疑乎?阳邪传阴,变寒化热,而遂以为奇耶?自后汉迄今,千载以来,皆谓三阴寒邪不传,且以伤寒传经阴邪,谓为直中,抑知直中乃中寒之证,非传经之邪耶!是皆未曾熟读仲景之书,故有此误耳!如论中下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤,此三阳阳邪,传入太阴,邪从阴化之寒证也。如少阴病下利,白通汤主之,此太阴寒邪,传少阴之寒证也。如下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之,此少阴寒邪传厥阴之寒证也。皆历历可据,岂得谓伤寒阴不相传,无阳从阴之化理乎?夫太阴湿土,纯阴之藏也,故病一入太阴,则邪从阴化者多,从阳化者少;从阴化者,如论中腹满,吐食,自利,不渴,手足自温,时腹自痛,宜服理中四逆辈者是也;从阳化者,如论中发汗后不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤;腹满大实痛者,宜桂枝加大黄汤主之者是也。盖脾与胃同处腹中,故腹满、腹痛两皆有之。然腹满为太阴主病,心下满为阳明主病,其阳明亦有腹满者,以阳明腹满与热同化,故必有潮热、自汗、不大便之证,而不似太阴与湿同化,有发黄、暴烦、下利秽腐之证也。诚能更于腹之时痛,大实痛,腹满痛处,详审虚实,斟酌温下,则了无余义矣。故以此括之,自知太阴之要法也。
    @@@太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结□。
    【按】吴人驹曰:「自利益甚」四字,当在「必胸下结□」句之下,其说甚是。若在「吐食不下」句之下,则是已吐食不下,而自利益甚矣。仲景复曰:若下之无所谓也。
    【注】太阴,脾经也,其脉布胃中,络于嗌。寒邪传于太阴,故腹满时腹自痛。寒邪循脉犯胃,故吐食不下,此太阴里虚,邪从寒化之证也,当以理中四逆辈温之。若腹满嗌干,不大便,大实痛,始为太阴里实,邪从热化之证,当以桂枝加大黄汤下之矣。若以太阴虚寒之满痛,而误认为太阴实热之满痛而下之,则寒虚相抟,必变为藏结痞□,及自利益甚矣。此太阴病全篇之提纲,后凡称太阴病者,皆指此证而言也。
    【集注】程应旄曰:阳邪亦有腹满,得吐则满去而食可下者,今腹满而吐,食不下,则满为寒胀,吐为寒格也。阳邪亦有下利腹痛,得利则痛随利减者,今下利而时腹自痛,则利为寒利,痛为寒痛也。曰胸下阴邪结于胸下之阴分,异于阳邪结胸之在胸,且按之而痛也。曰结□,无阳以化气则为坚阴,异于痞之濡而耎也。彼皆阳从上陷而阻留,此则阴从下逆而不归,寒热大别也。
    吴人驹曰:自利有时,而腹自痛,非若积蓄而常痛者,若以诸痛为实,从而下之,其满益甚,必令胸下皆为结□,而自利益甚矣。
    @@@伤寒四、五日,腹中痛,若转气下趋少腹者,此欲自利也。
    【注】伤寒四、五日,邪入太阴之时也。腹中痛,若不转气下趋者,属阳明也。今腹中痛,转气下趋少腹者,乃太阴欲作自利之候也。此仲景示人不可以诸痛为实,而妄议下之意也。
    【集注】方有执曰:腹中痛转气下趋者,里虚不能守,而寒邪下迫也。
    张璐曰:腹痛亦有属火者,其痛必自下而上攻。若痛自上而下趋者,定属寒痛无疑矣。
    魏荔彤曰:此重在预防下利,而非辨寒热也。玩「若」字、「欲」字,可见其辨寒邪者,自有别法。
    自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。
    【注】凡自利而渴者,里有热,属阳也。若自利不渴,则为里有寒,属阴也。今自利不渴,知为太阴本藏有寒也,故当温之。四逆辈者,指四逆、理中、附子等汤而言也。
    【集注】程知曰:言太阴自利为寒,宜温者也。少阴属肾水,热入而耗其水,故自利而渴。太阴属脾土,寒入而从其湿,则不渴而利,故太阴自利当温也。
    程应旄曰:三阴同属藏寒,少阴厥阴有渴证,太阴独无渴证者,以其寒在中焦,总与龙雷之火无涉。少阴中有龙火,底寒甚则龙升,故自利而渴;厥阴中有雷火,故有消渴。太阳一照雷雨收声,故发热则利止,见厥而复利也。
    魏荔彤曰:「自利」二字,乃未经误下、误汗、误吐而成者,故知其藏本有寒也。
    
[卷二\辨太阴病脉证并治全篇] 理中圆方
    人参白术甘草(炙)干姜各三两右四味,捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄许大,以沸汤数合,和一丸,研碎温服之,日三、四,夜二服。腹中未热,益至三、四丸,然不及汤。汤法以四物,根据两数切,用水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
    加减法:若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两。吐多者,去术加生姜三两。下多者,还用术;悸者,加茯苓二两。渴欲得水者,加术,足前成四两半。腹中痛者,加人参,足前成四两半。寒者,加干姜,足前成四两半。腹满者,去术加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。
    【集解】程应旄曰:阳之动,始于温,温气得而谷精运,谷气升而中气赡,故名曰理中,实以燮理之功,予中焦之阳也。盖谓阳虚即中气失守,膻中无发宣之用,六府无洒陈之功,犹如斧薪失焰,故下至清谷,上失滋味,五藏凌夺,诸证所由来也。参、术、炙草,所以守中州,干姜辛以温中,必假之以燃斧薪而腾阳气,是以谷入于阴,长气于阳,上输华盖,下摄州都,五藏六府皆受气矣,此理中之旨也。若水寒互胜,即当脾肾双温,加之以附子,则命门益而土母温矣。白术补脾,得人参则壅气,故脐下动气,吐多腹满,皆去术也。加桂以伐肾邪,加生姜以止呕也,加附子以消阴也。下多者,湿胜也,还用术燥湿也。渴欲饮水,饮渴也,加术使饮化津生也。心下悸,停水也,加茯苓导水也。腹中痛,倍人参,虚痛也。寒者,加干姜,寒甚也。
    @@@伤寒,本自寒下,医复吐下之,寒格,更逆吐下,若食入口即吐,干姜黄连黄芩人参汤主之。
    【按】经论中并无寒下之病,亦无寒下之文。玩本条下文,寒格更逆吐下,可知寒下之「下」字,当是「格」字,文义始相属。注家皆释胃寒下利,不但文义不属,且与芩、连之药不合。
    【注】经曰:格则吐逆,格者吐逆之病名也。朝食暮吐,脾寒格也;食入即吐,胃热格也。
    本自寒格,谓其人本自有朝食暮吐寒格之病也。今病伤寒,医见可吐、可下之证,遂执成法,复行吐、下,是寒格更逆于吐下也,当以理中汤温其太阴,加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐,则非寒格乃热格也,当用干姜、人参安胃,黄连、黄芩降胃火也。
    
[卷二\辨太阴病脉证并治全篇] 干姜黄连黄芩人参汤方
    干姜黄连黄芩人参各三两右四味,以水六升,煮取二升,去滓,分温再服。
    @@@伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
    【注】伤寒,医不分表里、寒热、虚实,而误下之,续得下利清谷不止者,寒其里也。虽有通身疼痛之表未除,但下利清谷不止,里寒已盛,法当急救其里;俟便利自调,仍身疼痛不止,再救其表可也。救里宜四逆汤,温中胜寒;救表宜桂枝汤,调荣和卫也。
    【集注】王三阳曰:此证当照顾协热利,须审其利之色何如?与势之缓急,不可轻投四逆、桂枝也。
    喻昌曰:攻里必须先表后里,始无倒行逆施之患。惟在里之阴寒极盛,不得不急救其里,俟里证稍定,仍救其表,盖谓救里后再行救表也。
    @@@下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。
    【注】此详上条不先救里而发其表,以明太阴、少阴同病之证也。下利清谷,太阴寒邪已传少阴,即有身痛不可攻表。若误攻其表,即使汗出,太阳表解而太阴寒凝,必胀满矣。
    @@@下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
    【注】此承上条互发其证,以明先里后表之治也。下利腹胀满者,里寒邪也;身体疼痛者,表寒邪也。凡表里寒邪之证同见,总以温里为急。故当先温其里,后攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
    【集注】方有执曰:里虚表实,惟其虚也,故必先之,惟其实也,故可后焉。
    @@@发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
    【注】发汗后表已解而腹满者,太阴里虚之胀满也。故以厚朴生姜甘草半夏人参汤主之。消胀散满,补中降逆也。
    【集注】成无己曰:吐后胀满,与下后胀满,皆为实者,言邪气乘虚入里而为实也。发汗后则外已解,腹胀满知非里实,由太阴不足,脾气不通,故壅而为满也。与此汤和脾胃而降逆气宜矣。
    汪琥曰:此条乃汗后气虚腹胀满,其人虽作胀满而内无实形,所以用人参、炙甘草等甘温补药无疑也。
    张锡驹曰:此言发汗而伤其脾气也。脾主腹,故腹满为太阴主病。发汗后而腹胀满,则知其人脾气素虚,今脾气愈虚,则不能转输,浊气不降,清气不升,而胀满作矣。
    
[卷二\辨太阴病脉证并治全篇] 厚朴生姜半夏甘草人参汤方
    厚朴(炙,去皮)半筋生姜(洗)半筋半夏(洗)半升甘草(炙)二两人参一两右五味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
    @@@发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。
    【注】此详申上条,互发其义,以别其治也。发汗后表已解,腹满不痛者,乃腹满时减,减复如故之虚满也,当温之,厚朴生姜半夏甘草人参汤证也。今发汗后表不解,腹满大痛者,乃腹满不减,减不足言之实满也,当下之,宜大承气汤,盖以里急,故攻里后和表也。
    【集注】喻昌曰:「减不足言」四字,形容腹满如绘。见满至十分,即减去一、二分,不足杀其势也。此所以纵有外邪未解,而当下无疑耳!程应旄曰:下之而腹满如故,即减去一、二分,算不得减。下之不妨再下,必当以减尽为度也。
    刘宏璧曰:太阴无可下之法也,设在经则各经已无可下之理,在藏则太阴尤无受下之处,桂枝加大黄汤安能无疑乎?不知脾与胃相表里也,太阳误下,太阴受邪,适胃有宿食,则脾因胃之实而实,亦即因太阳之邪而痛矣。既大满大痛,已成胃实,又非此汤之所能治,故宜大承气汤也。
    @@@太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
    【注】太阴经病,脉当浮缓;太阴藏病,脉当沉缓。今邪至太阴,脉浮不缓者,知太阳表邪犹未全罢也。故即有吐利不食,腹满时痛一、二证,其脉不沉而浮,便可以桂枝发汗,先解其外,俟外解已再调其内可也。于此又可知论中身痛腹满下利,急先救里者,脉必不浮矣。
    【集注】王肯堂曰:病在太阳脉浮无汗,宜麻黄汤。此脉浮当亦无汗,而不言者,谓阴不得有汗,不必言也,不用麻黄汤而用桂枝汤。盖以三阴兼表病者。具不当大发汗也,须识无汗亦有用桂枝者。
    程知曰:此言太阴宜散者也。太阴病,谓有腹痛下利证也。太阳脉,尺寸俱浮,今脉浮则邪还于表可知矣,故宜用桂枝解散。不用麻黄者,阴病不得大发其汗也,桂枝汤有和里之意焉。
    程应旄曰:此太阴中之太阳也,虽有里病,仍从太阳表治,方不引邪入藏。
    @@@本太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。
    【注】本太阳中风病,医不以桂枝汤发之而反下之,因而邪陷入里,余无他证,惟腹满时痛者,此属太阴里虚痛也,故宜桂枝加芍药汤以外解太阳之表,而内调太阴之里虚也。
    若大满实痛,则属太阴热化,胃实痛也,故宜桂枝加大黄汤以外解太阳之表,而内攻太阴之里实也。
    【集注】赵嗣真曰:太阴腹满证有三:有次第传经之邪,有直入中寒之邪,有下后内陷之邪,不可不辨。
    喻昌曰:太阳病之误下,其变皆在胸□以上。此之误下而腹满时痛,无胸□等证,则其邪已入阴位,所以属在太阴也。仍用桂枝解肌之法,以升发太阳之邪,倍芍药者以调太阴之气,本方不增一药,斯为神耳!大实、大满宜从急下,然阳分之邪初陷太阴,未可峻攻,但于桂枝汤中少加大黄,七表三里,以分杀其邪,与大柴胡汤同其义也。
    程应旄曰:误下太阳而成腹满时痛,太阴之证见矣。然表邪内陷,留滞于太阴,非藏寒病也。仍用桂枝汤升发阳邪,但倍芍药以调和之。倘大实而痛,于证似可急下,然阴实而非阳实,仍从桂枝例升发阳邪,但加大黄以破结滞之物,使表里两邪各有去路,则寒随实去,不温而自温矣。然此二证虽属之太阴,实从太阳传来,则脉必尚浮可知。
    
[卷二\辨太阴病脉证并治全篇] 桂枝加芍药汤方
    于桂枝汤方内,更加芍药三两,随前共六两,余根据桂枝汤法。
    
[卷二\辨太阴病脉证并治全篇] 桂枝加大黄汤方
    桂枝三两大黄二两芍药六两甘草(炙)二两生姜(切)三两大枣(擘)十二枚右六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
    【集解】柯琴曰:腹满为太阴、阳明俱有之证,然位同而职异。太阴主出,太阴病则腐秽气凝不利,故满而时痛;阳明主内,阳明病则腐秽燥结不行,故大实而痛,是知大实痛是阳明病,而非太阴病矣。仲景因表证未解,阳邪已陷入太阴,故倍芍药以益脾调中,而除腹满之时痛,此用阴和阳法也。若表邪未解,而阳邪陷入阳明,则加大黄以润胃通结,而除其大实之痛,此双解表里法也。凡妄下必伤胃之气液,胃气虚则阳邪袭阴,故转属太阴;胃液涸则两阳相搏,故转属阳明。属太阴则腹满时痛而不实,阴道虚也;属阳明则腹满大实而痛,阳道实也。满而时痛,是下利之兆;大实而痛,是燥屎之征,故倍加芍药,小变建中之剂,少加大黄,微示调胃之方也。
    @@@太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。
    【注】太阴为病,必腹满而痛,治之之法,当以脉消息之。若其人脉弱,则其中不实,虽不转气下趋少腹,然必续自便利。设当行大黄、芍药者,宜减之,以胃气弱难堪峻攻,其便易动故也。由此推之,可知大便□者,不论在阴在阳,凡脉弱皆不可轻下也。
    【集注】程知曰:此言太阴脉弱,恐续自利,虽有腹痛,不宜用攻,与建中汤相发明也。
    喻昌曰:此段叮咛与阳明篇中互相发明。阳明曰:不转矢气,曰:先□后溏,曰:未定成□,皆是恐伤太阴脾气。此太阴证而脉弱,恐续自利,虽有腹痛,减用大黄芍药,又是恐伤阳明胃气也。
    汪琥曰:或问大黄能伤胃气,故宜减芍药能调脾阴,何以亦减之?答曰:脉弱则气馁不充,仲景以温甘之药能生气,芍药之味酸寒,虽不若大黄之峻,要非气弱者所宜多用,故亦减之。
    @@@伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。太阴当发身黄,若小便自利者,不能发黄,至七、八日,虽暴烦,下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也。
    【注】伤寒脉浮而缓,手足热者,为系在太阳,今手足温,故知系在太阴也。太阴属湿,湿与热瘀,当发身黄,小便自利者,则湿不蓄,热不瘀,故不能发黄也。若至七、八日,大便□,则为转属阳明,今既不□,虽暴烦下利日十余行,必当自止,何也?以脉浮缓手足温,知太阴脾家素实,邪不自容,腐秽当去故也。
    【集注】程知曰:言自利之证,脉浮缓,手足温,则为脾实也。太阴脉本缓,故浮缓虽类太阳中风,而手足自温,则不似太阳之发热,更不似少阴、厥阴之厥逆,所以为系在太阴也。太阴湿热相蒸,势必发黄,然小便利,则湿下泄而不发黄矣。此虽暴烦频利,有似少阴之证,然其利当自止。所以然者,以脉浮缓,手足温,知其人脾气实,而非虚寒之比,其湿热所积之腐秽,自当逐之而下也。若不辨晰而以四逆法治之,则误矣。
    程应旄曰:太阴得浮缓、手足温之脉证,则胃阳用事,自无藏寒之痛,阴郁或有之。
    小便不利必发黄,虽发黄不为阴黄。若小便自利者,不能发黄,阴欲郁而阳必驱,至七、八日,虽暴烦下利日十余行,必自止。所以然者,脉不沉且弱而浮缓,手足不凉而自温,阴得阳以周护则不寒,不寒则不虚,是为脾家实也。经曰:阳道实阴道虚,阴行阳道,岂肯容邪久住,此则腐秽当去故耳。
    汪琥曰:下利烦燥者死,此为先利而后烦,是正气脱而邪气扰也。兹则先烦后利,是脾家之正气实,故不受邪而与之争,因暴发烦热也。
    @@@太阴中风,四肢烦痛,阳微阴涩而长者,为欲愈。
    【注】太阴中风者,谓此太阴病是从太阳中风传来者,故有四肢烦疼之证也。阴阳以浮沉言,夫以浮微沉涩之太阴脉,而兼见阳明之长脉,则为阴病阳脉,藏邪传府,故为欲愈也。
    【集注】程知曰:伤寒,阴邪也,故自利,宜用四逆。伤风,阳邪也,故烦痛见于四肢。凡太阴病脉浮者,多是太阴中风。
    喻昌曰:微涩之中,更察其脉之长而不短,知元气未漓,其病当自愈也。
    @@@太阴病,欲解时,从亥至丑上。
    【注】邪之解也,必于所旺之时,亥、子、丑乃太阴所旺之时也。当此旺时,故邪不能胜而自解矣。
    音切趋七句切揭音讦腐音府秽于废切
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